14 listopada 2018

Koślawość stóp (stópek), stopa płasko-koślawa, platfus to wady bardzo często określana przez rodziców jako płaskostopie. W rzeczywistości problem polega na koślawym ustawieniu stóp gdzie wewnętrzny brzeg stopy ucieka w kierunku podłoża. Płaskostopie to natomiast nadmiar poduszki tłuszczowej u małych dzieci (stopa jest płaska patrząc od spodu). Poduszka tłuszczowa redukuje się do 4-5 roku życia gdzie patrząc na podeszwę zaczynają się pojawiać prawidłowe łuki stopy. Prawidłowo ukształtowana stopa  posiada kilka łuków (podłużne oraz poprzeczny). Łuki to efekt odpowiedniego ustawienia stawów stopy oraz prawidłowej pracy mięśni i więzadeł. Obecność łuków wpływa na znakomite zdolności amortyzacyjne i ruchowe. Jeśli łuk podłużny przyśrodkowy znajduje się za nisko lub nie występuje wcale mówimy o koślawości stóp.


Anatomia i uszkodzenia

Stopa jest to bardzo złożony rejon układu ruchu, gdzie wiele niewielkich kości łączy się ze sobą tworząc niezwykłe narzędzie, które ma możliwość przyjmowania dużych obciążeń jak i dynamicznego poruszania się. Sposób ustawienia wszystkich kości ma ogromne znaczenie dla pełnionych przez stopę funkcji. Prawidłowa budowa i biomechanika stóp pozwala na przenoszenie ciężaru ciała, amortyzację obciążeń oraz ekonomię chodu bez nadmiernego wysiłku. 

Kości stopy można podzielić na 3 grupy: kości stępu, kości śródstopia oraz kości paliczków. Kości stępu  położone są w części tylnej – kość skokowa ułożona na kości piętowej (łatwej do zlokalizowania w tylnej części stopy) oraz łączące się z nimi – kość łódkowata, sześcienna i 3 kości klinowate. Śródstopie utworzone jest z 5 długich kości śródstopia. Paliczki zaś składają się z 3 małych kości, oprócz palucha zbudowanego z 2 kości.

Dzięki wielu połączeniom stawowym stopa jest w stanie poruszać się w różnych kierunkach. Jej podstawowym ruchem (zachodzącym głównie w stawie skokowym górnym) jest ruch zgięcia grzbietowego (palce unoszą się do góry) i zgięcia podeszwowego (palce kierują się w stronę podłoża). Pozostałe stawy odpowiadają za ruchu trójwymiarowe.

Wszystkimi ruchami stopy kierują mięśnie długie biegnące od kości goleni do kości stopy oraz mięśnie krótkie stopy znajdujące się w obrębie stopy (po stronie grzbietowej i podeszwowej). Mięśnie krótkie i długie tworzą zintegrowaną równowagę, odpowiadającą za prawidłowe funkcjonowanie stopy.

Prawidłowo ukształtowana stopa posiada 3 punkty podparcia – piętę oraz głowę I i V kości śródstopia. Oznacza to, iż największe obciążenie pada na te właśnie trzy punkty (obszar obciążenia zbliżony jest do trójkąta równoramiennego) co w znacznym stopniu wpływa na zwiększenie stabilności stopy. W warunkach niestabilnego podłoża znacznie łatwiej takiej stopie utrzymać równowagę.

Z punktu widzenia biomechaniki bardzo ważne jest wysklepienie stopy, które zbudowane jest z 3 łuków:

  • łuk podłużny po stronie przyśrodkowej, biegnący od palucha do pięty

  • łuk podłużny po stronie bocznej, biegnący od V palca do pięty

  • łuk poprzeczny (ułożony prostopadle do łuków podłużnych), biegnący od I do V kości śródstopia

Oś kończyny dolnej dziecka zmienia się wraz z wiekiem. Moment rozpoczęcia chodzenia to w większości przypadków szpotawość w stawie skokowym (pozycja, w której dziecko obciąża boczne krawędzie stóp) wraz z wiekiem pojawia się koślawość stóp (zwiększone obciążenie przyśrodkowej krawędzi stóp). Są to różne etapy prawidłowego rozwoju kończyn dolnych. Warto jednak zaznaczyć że zarówno początkowa szpotawość jak i późniejsza koślawość powinny się wycofywać. Około 5-6 roku życia oś kończyn powinna być prawidłowa.

Jeżeli stopa ustawia się w koślawości wpływa to na przeciążenie wielu struktur anatomicznych. Przeciążenia dotyczą przede wszystkim więzadeł, torebki stawowe oraz układu mięśniowego. Jeśli dysfunkcja trwa dłuższy czas to wszystkie powyższe struktury ulegają rozciągnięciu. Niestety z czasem zaburzenia zaczynają wpływać na ustawienie układu kostnego, który u dzieci jest w nieustanym rozwoju i dostosowuje się do funkcji stopy. W przypadku koślawości kość piszczelowa może deformować się w kierunku szpotawości (może to być zarówno efekt wtórny jak i przyczyna). Zaburzenia ukształtowania stóp w przypadku koślawości będą skutkowały przeciążeniami nie tylko samych stóp, lecz również całej kończyny dolnej, obręczy biodrowej oraz kręgosłupa!

Objawy

W przypadku koślawości stóp (stópek) charakterystycznym objawem jest przeniesienie obciążenia stopy w kierunku przyśrodkowej krawędzi. Koślawość może dotyczyć tylko jednej stopy lub obydwu (zazwyczaj jednak w jednej ze stóp koślawość jest większa). Koślawość ma wpływ na wszystkie stawy stopy zarówno w pozycji stojącej jak i podczas chodu, który często jest chwiejny i niezgrabny. Często koślawości towarzyszy płaskostopie (nadmiar poduszki tłuszczowej pod stopą - patrząc od spodu stopa jest płaska) problem ten dotyczy głównie najmłodszych pacjentów, jednak w niektórych przypadkach płaskostopie występuję nawet u osób dorosłych.

W przypadku koślawości stóp bardzo często mogą się pojawić odciski po przyśrodkowej części podeszwy, szczególnie w okolicy I kości śródstopia (można także zauważyć nierównomiernie starte podeszwy butów). Ponadto koślawość sprzyja powstaniu halluksa (szczególnie u dziewczyn, które mają bardziej elastyczne stawy). Koślawość stóp może również wpływać na koślawe ustawienie stawów kolanowych. U większości dzieci koślawość przebiega bez objawów bólowych. Jednak przy dłuższym wysiłku nieprawidłowe ustawienie osi stopy jak i całej kończyny dolnej może wpływać na szybsze męczenie w trakcie zwiększonej aktywności ruchowej.

Przyczyny 

Istnieje wiele powodów występowania koślawości stóp. Do jednej z przyczyn można zaliczyć zaburzenia rozwojowe w okresie prenatalnym. Już wtedy kształtuje się równowaga mięśniowa, odpowiednie ustawienie struktur kostnych oraz sterujący wszystkimi procesami układ nerwowy. Nieprawidłowości w rozwoju mogą powodować występowanie wad wrodzonych skutkujących: zwichnięciem stawów stopy, przykurczami mięśniowymi lub nieprawidłową budową kośćca. Kolejnym problemem może być obniżone napięcie mięśniowe, co skutkuje trudnościami w rozwoju ruchowym małego dziecka gdzie  siła mięśni nie jest dostosowana do przyjęcia postawy stojącej.

Do wad stóp dochodzi również wtedy, gdy podczas rozwoju wystąpią czynniki, które hamują możliwość naturalnego i swobodnego ruchu. Poruszanie stopą u małego dziecka odbywa się wspólnie z ruchami całej kończyny dolnej. Dla prawidłowego rozwoju ważna jest swoboda ruchu we wszystkich stawach kończyny dolnej. Ograniczenia ruchu mogą być spowodowane przez zbyt ciasne ubranie lub buty dziecka ze zbyt sztywną podeszwą.

Kolejnym ograniczeniem swobody ruchu jest konieczność leczenia dysplazji biodra u dziecka poprzez stosowanie tzw. szyny zgięciowej. Uniemożliwia to dziecku swobodną pracę stóp. Ponadto inne dysfunkcje (urazy, choroby neurologiczne) w obrębie stawu biodrowego i kolanowego lub tułowia mogą także rzutować na zaburzenie ukształtowania łuków stopy. Dodatkowo w przypadku skrzywienia kręgosłupa oraz asymetrii ustawienia miednicy często dochodzi do „funkcjonalnego” skrócenia jednej z kończyn dolnych co może powodować koślawość (organizm próbuje wyrównać asymetrię) tylko jednej ze stóp.

Koślawość stóp to problem, na który istotny może być także przebieg etapów rozwoju dziecka. Fazy obracania, samodzielnego siadu, raczkowania, wstawania przy meblach oraz samodzielnego stania i chodzenia, są bardzo istotne z punktu widzenia rozwoju układu ruchu. Zaburzenia tych faz lub zupełne ominięcie fazy raczkowania może skutkować wadami postawy.

Rola rodzica jest kluczowa, powinna ona polegać na asekuracji i zapewnianiu bezpiecznych warunków do samodzielnego ruchu niemowlaka. Przyczyną koślawości może stać się nadwrażliwość rodziców i nadmierna pomoc oraz wyręczanie podczas aktywności ruchowej dziecka (podkładanie poduszek jeśli dziecko nie potrafi samodzielnie siedzieć, skracanie fazy raczkowania przez prowadzenie dziecka za ręce lub używanie chodzika w celu przyspieszenia nauki chodzenia). W wieku przedszkolnym i szkolnym do powstania koślawości może przyczynić się hamowanie aktywności ruchowej oraz spędzanie czasu wolnego w pozycji siedzącej co powoduje zaburzenia w rozwoju układu ruchu.

Czasem koślawość stóp jest dziedziczna. W niektórych rodzinach można zauważyć np. podobne ukształtowanie stóp u ojca i syna. Czasem przy większej liczbie rodzeństwa tylko jedno z dzieci ma problem z koślawością, gdzie wszystkie dzieci mają bardzo zbliżoną aktywność ruchową.

Diagnostyka

Diagnostyka powinna się rozpocząć od wywiadu ze szczególnym uwzględnieniem pytań o aktywność dziecka i zaburzenia wieku rozwojowego. Badanie polega na ocenie wysklepienia stóp zarówno w pozycji siedzącej (bez obciążenia) oraz w pozycji stojącej (w obciążeniu). Istotna jest ocena ruchomości stawów stopy, stawu kolanowego, stawu biodrowego oraz symetrii ustawienia miednicy.

W celu poszerzenia diagnostyki lekarz może skierować na zdjęcie rentgenowskie, w celu oceny ustawienia struktur kostnych. Bardzo pomocnym i mało inwazyjnym badaniem jest także pedobarografia gdzie pomiaru dokonuje się za pomocą maty z czujnikami połączonej z komputerem, która na bieżąco analizuje nacisk stopy zarówno w pozycji stojącej jak i w trakcie ruchu. Badanie pedobarograficzne pozwala zobrazować strefy nadmiernie obciążone. Uzyskane dane ułatwiają wybór właściwego leczenia (rehabilitacja, właściwego obuwie, rodzaj wkładek ortopedycznych) zapobiegając dalszemu postępowi deformacji.

Leczenie

Dla uzyskania prawidłowej osi stóp należy rozpocząć od poprawy ruchomości stawowej stawu biodrowego, stawu kolanowego oraz pracą nad symetrią ustawienia miednicy. Dodatkowo należy zrównoważyć dysbalans mięśniowy jeśli koślawość istnieje już dłuższy czas. Fizjoterapeuta może wykorzystać do tego techniki terapii manualnej, masaż mięśniowo-powięziowy oraz ćwiczenia rozciągające.

Fizjoterapia

Kluczowym elementem fizjoterapii są ćwiczenia mięśni, które są odpowiedzialne za prawidłowy kształt łuków stopy. Wyuczenie izolowanego napięcia mięśni jest niezbędne, aby do pracy włączały się te mięśnie, które rzeczywiście uległy osłabieniu bez angażowania grup  nadmiernie napiętych.

W przypadku miednicy i kręgosłupa ważna będzie także praca nad stabilizacją centralną. Polega ona na treningu mięśni głębokich miednicy oraz tułowia odpowiedzialnych również za kontrolę pozycji stóp.

Głównym celem terapii jest nauka obciążania kończyn dolnych w prawidłowej osi (pomiędzy ustawieniem koślawym a szpotawym). Trening prawidłowego ustawienia stóp powinien się zacząć od niewielkiego obciążenia (pozycja siedząca) gdzie z czasem przechodzi się do pełnego obciążenia (pozycja stojąca), kończąc na prawidłowym ustawieniu stóp w dynamice podczas zadań ruchowych przypominających codzienną aktywność w domu lub na placu zabaw.

W procesie leczenia niezwykle istotne są ćwiczenia z wykorzystaniem czucia głębokiego. Dzięki nim dziecko jest w stanie bez kontroli wzroku nauczyć się prawidłowego ustawienia kończyn dolnych oraz doskonale wie, kiedy ustawienie jest  nieprawidłowe. Wpływa to na efektywność oraz przyspiesza tworzenie właściwego schematu ciała. Gdy dziecko opanuje proste czynności pomocne jest wykorzystanie dodatkowych przyborów taki jak dyski sensoryczne, trampolina, równoważnie.

Fizjoterapeuta podczas terapii powinien uświadomić rodzicom oraz dziecku jak powinny być ustawione stopy podczas aktywności dnia codziennego oraz w trakcie zajęć sportowych. W trakcie leczenia niezwykle istotne powinny być ćwiczenia domowe. Jeśli dziecko będzie wykonywało ćwiczenia tylko podczas terapii (raz lub dwa razy w tygodniu) to osiągnięcie efektu terapeutycznego będzie bardzo ciężkie.

Jeśli koślawość stóp występuje od urodzenia terapia polega na zastosowaniu odpowiednio dobranych przez fizjoterapeutę chwytów terapeutycznych. Następnie w celu utrwalenia efektów terapii na stopy dziecka zostaje założony bandaż elastyczny. Pozwala on na utrwalenie efektów terapii nie hamując rozwoju ruchowego dziecka. Dalszym krokiem terapii jest praca nad wzorcami ruchowymi ciała w różnych pozycjach zgodnie z etapami rozwoju. Jeśli u dziecka wada stóp współwystępuje z innymi wadami wrodzonymi konieczna może okazać się konsultacja z fizjoterapeutą  pediatrycznym zajmującym się zaburzeniami rozwojowymi.

Fizykoterapia

Zabiegi fizykoterapeutyczne są zasadne tylko w celu złagodzenia dolegliwości bólowych. Do zabiegów przeciwbólowych zaliczamy m. in. elektroterapię, krioterapię, ciepłolecznictwo oraz laseroterapię.

Zaopatrzenie ortopedyczne

W przypadku, gdy wada jest już utrwalona i doszło do trwałego rozciągnięcia torebki stawowej, więzadeł oraz deformacji stawu zasadne wydaje się stosowanie wkładek ortopedycznych. Wkładki ortopedyczne wpływają na prawidłowe obciążenie wszystkich stawów stopy. Noszenie wkładek pozwala na utrzymanie pozytywnych efektów ćwiczeń. W przypadku braku wkładek dziecko przez wiele godzin w ciągu dnia wraca do swojego schematu koślawości podczas stania i chodzenia.  Wkładka musi być indywidualnie dobrana i dostosowana do odpowiedniej wady przez fizjoterapeutę lub podologa ortopedycznego. Noszenie wkładek nie zwalnia z ćwiczeń, lecz jest stosowane, jako uzupełnienie terapii. Korzystanie z zaopatrzenia ortopedycznego wymaga stałej czujności ważne jest stałe monitorowanie efektów leczenia.

Leczenie operacyjne

Leczenie operacyjne jest wskazane przy dużych wadach stóp, jeśli długotrwałe leczenie zachowawcze zawiodło. Istnieje kilka metod leczenia chirurgicznego zależnych od stopnia i przyczyn deformacji.  Przebieg rehabilitacji po  zabiegu będzie zawsze indywidualny ponieważ zależy od wielu czynników. Decyzje o doborze ćwiczeń i momencie obciążania stopy powinni wspólnie podejmować lekarz wraz z fizjoterapeutą. Głównymi celami będzie poprawa ruchomości, siły i stabilności stawowej w obrębie stopy. W przyszłości ważna będzie praca nad prawidłowym wzorcem chodu.

Rokowania

Efekty leczenia są uzależnione od przyczyn, które wywołuja koślawość stóp. W niektórych przypadkach gdy koślawość wynika ze słabej siły i stabilności mięśniowej z wiekiem może dojść do samoistnej korekcji. W większości jednak przypadków należy wspomóc kształtowanie prawidłowych łuków stopy poprzez rozpoczęcie ćwiczeń. W przypadku znacznej koślawości wywołanej deformacją układu kostnego bardzo trudno o poprawę.

Stosowanie ćwiczeń polegających na korekcji ustawienia stóp, kolan oraz miednicy pozwala uzyskać najlepsze rezultaty. Regularne ćwiczenia z fizjoterapeutą oraz skrupulatne wykonywanie zaleconych ćwiczeń w domu prowadzi do poprawy. Niezmiernie istotna w terapii jest świadomość rodziców oraz dzieci. Należy pamiętać, że poprawa ustawienia stóp wymaga czasu, co jest również związane z rozwojem układu ruchu dziecka. Dla utrzymania efektu ćwiczeń pomocne są wkładki ortopedyczne.

Bibliografia:

  1. Schunke M., Schulte E., Schumacher U., Voll M.:PROMETEUSZ Atlas Anatomii Człowieka. Anatomia ogólna i układ mięśniowo-szkieletowy, MedPharm Polska, Wrocław 2009

  2. Zawitkowski P., Szulc J.: Mamo tato co ty na to? 3, Wydawnictwo Marceli Szpak, Warszawa 2012

  3. Milanowska ,,Kinezyterapia”, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2008

  4. Zukunf-Huber ,,Trójpłaszczyznowa manualna terapia wad stóp u dzieci”, ElsevierUrban&Partner, Wrocław2013

Oceń artykuł i pomóż na rozwijać portal

Ocena: 0 - 0 głosy




dnia 2018-11-14

PRZECZYTAJ RÓWNIEŻ


Wasze komentarze: (0)
Nie dodano jeszcze żadnego komentarza.
.

Logowanie / Rejestracja