16 listopada 2018

Wśród deformacji klatki piersiowej u dzieci wyróżniamy wady wrodzone oraz nabyte. Część dysfunkcji klatki piersiowej ma znaczenie wyłącznie kosmetyczne, jednak są i takie, które w poważny sposób upośledzają funkcje całego organizmu.

Do wad wrodzonych zalicza się klatkę piersiową lejkowatą (zwaną również szewską), klatkę piersiową kurzą, zespół Polanda, zespół Jeune’a oraz grupę bardzo rzadkich wad wrodzonych mostka.

Do nabytych zaburzeń możemy zaliczyć deformację w wyniku krzywicy, garb żebrowy (w przebiegu skoliozy) oraz deformacje klatki piersiowej w przypadku pleców okrągłych.


Anatomia i uszkodzenia

Klatka piersiowa jest zbudowana z 12 par żeber, mostka oraz 12 kręgów piersiowych. Całość stanowi osłonę dla narządów wewnętrznych takich jak np. serce lub płuca. Część tylna każdego żebra łączy się stawem z kręgiem piersiowym. Z przodu klatki piersiowej żebra, a konkretnie ich chrzęstna część łączy się z mostkiem. 7 pierwszych par żeber łączy się bezpośrednio z mostkiem, dlatego nazywane są żebrami prawdziwymi. Kolejne 3 pary żeber łączą się chrząstkami z żebrami położonymi wyżej – są to żebra rzekome. Ostatnie 2 pary żeber to żebra wolne, ponieważ nie zrastają się z mostkiem.

Dla prawidłowego funkcjonowania układu oddechowego niezbędna jest prawidłowa ruchomość klatki piersiowej. Za prawidłowe oddychanie odpowiadają mięśnie oddechowe. Do mięśni oddechowych zaliczamy przeponę, która jest głównym mięśniem oddechowym oraz mięśnie międzyżebrowe zewnętrzne rozciągnięte na żebrach. Dzięki nim możliwe jest wykonanie każdego wdechu. Podczas spokojnego wydechu nie muszą pracować mięśnie, gdyż jest on aktem biernym. Jeśli następuje potrzeba pogłębionego wydechu na przykład podczas lekcji śpiewu lub wysiłku fizycznego wówczas do pracy włączają się mięśnie międzyżebrowe wewnętrzne.

Wielkość i kształt klatki piersiowej zmienia się wraz z wiekiem. Obwód klatki piersiowej rośnie najszybciej w pierwszym roku życia. U niemowląt żebra ustawione są poziomo, pod kątem prostym w stosunku do kręgosłupa, klatka piersiowa ma wówczas kształt cylindryczny, wskutek czego dziecko może oddychać głównie torem przeponowym. Nie bez znaczenia jest tu również mała siła mięśni oddechowych. Po drugim roku życia ustawienie to zmienia się na skośne, osiągając swój najniższy poziom w wieku 10-11 lat. Dzięki tym zmianom tor oddechowy zmienia się na piersiowy, z wykorzystaniem możliwości ruchu żeber. Do kolejnego przyśpieszenia wzrostu klatki piersiowej dochodzi w okresie dojrzewania. Z czasem klatka piersiowa przybiera kształt ściętego stożka. W przypadku prawidłowej budowy klatki piersiowej żebra są odpowiednio uniesione a mostek i cała przednia część klatki piersiowej są wysunięte w przód. 

Objawy

Klatka piersiowa lejkowata

Jest to zniekształcenie polegające na łukowatym przemieszczeniu mostka i przylegających do niego części żeber w kierunku kręgosłupa. Klatka piersiowa przypomina wówczas swoim kształtem lejek.

Deformacja może być symetryczna, jeśli dno lejka znajduje się w linii środkowej mostka. Wada asymetryczna występuje, gdy wgłębienie znajduje się z prawej lub lewej strony mostka. Dodatkowo po obu stronach tworzą się dwa garby, stanowiące boczne ściany lejka. Żebra w tylnej części są ustawione poziomo, natomiast w bocznej i przedniej części są skierowane w dół. Nieprawidłowe przemieszczenie żeber i mostka może powodować bóle w okolicach klatki piersiowej oraz kręgosłupa.

Zniekształcenie może być tak duże, że mostek niemal styka się z kręgosłupem, zmniejszając tym samym pojemność klatki piersiowej. U części pacjentów wada nie daje zaburzeń układu oddechowego, jednak w skrajnych przypadkach może dojść do ucisku powodującego wystąpienie duszności oraz szybkiego męczenia się. Zapadnięty mostek i żebra mogą również wywierać ucisk na serce. Serce nie ma wtedy odpowiednich warunków do prawidłowego rozkurczu, co w konsekwencji może wywoływać ucisk w klatce piersiowej, kłucie za mostkiem, duszność, arytmię i szmer skurczowy.

U noworodków i niemowląt z lejkowatą klatką piersiową, w skrajnych przypadkach może dochodzić do paradoksalnych ruchów klatki piersiowej (wciąganie dolnego odcinka mostka w stronę kręgosłupa przy oddychaniu). Może to prowadzić do niedotlenienia organizmu. Dzieci z klatką lejkowatą często gorzej się rozwijają (są mniejsze i lżejsze od rówieśników, mają zmniejszoną ruchomość klatki piersiowej. Dodatkowo mogą się pojawić wady postawy: opuszczona głowa (protrkacja głowy), wysunięte barki (protrakcja barków), odstające łopatki, plecy okrągłe (hiperkifoza) oraz skolioza.


Klatka piersiowa kurza

Charakteryzuje się zniekształceniem mostka, który uwypukla się silnie do przodu, i przypomina kształtem dziób łodzi. Części przymostkowe żeber również przemieszczają się do przodu, w wyniku, czego żebra tracą swój wygięty kształt. W wyniku opisanych zniekształceń klatka piersiowa zwiększa swój rozmiar w kierunku przednio-tylnym.

Najczęstszą postacią jest deformacja symetryczna polegająca na obustronnym uwypukleniu dolnej części mostka i przednich odcinków żeber. Rzadziej spotyka się postać asymetryczną, gdzie mostek skręca się, a po jednej ze stron klatki piersiowej gdzie dochodzi do powstania tzw. garbu żebrowego (wypukłości utworzonej przez przesunięte żebra). Najrzadziej występującą formą wady jest uwypuklenie jedynie górnej części mostka i dwóch pierwszych żeber. W przypadku klatki kurzej rzadko dochodzi do zaburzeń ze strony układu krążeniowego i oddechowego.

Zespół Polanda

To zespół charakteryzujący się jednostronnym brakiem mięśni piersiowych oraz deformacją klatki piersiowej. Cechą charakterystyczną jest brak mostkowo-żebrowej części mięśnia piersiowego większego. Wśród innych objawów można wyróżnić: niedorozwój mięśnia piersiowego mniejszego, zębatego przedniego, czworobocznego i najszerszego grzbietu. Deformacje szkieletu dotyczą przedniej części górnych sześciu żeber. Do objawów można zaliczyć również niedorozwój gruczołu sutkowego, z przemieszczeniem brodawki w bok i ku górze. Wadzie towarzyszą czasem zniekształcenia w obrębie kończyny górnej takie jak skrócenie oraz zrośnięcie palców (syndaktylia). 

Zespół Jeune’a

Charakteryzuje się karłowatością oraz znacznym skróceniem żeber, powodującymi zwężenie klatki piersiowej. Wadzie tej może towarzyszyć skrócenie kończyn, deformacje miednicy oraz nieprawidłowości budowy narządów wewnętrznych. Niezwykle poważnym objawem może być znaczna niewydolność oddechowa.

Plecy płaskie i okrągłe

W przypadku pleców płaskich lub okrągłych często dochodzi do nieprawidłowego ustawienia klatki piersiowej. W przypadku pleców okrągłych często dochodzi do zapadnięcia się klatki i ustawienia wydechowego. W przypadku pleców płaskich może dojść do znacznego spłaszczeni klatki piersiowej (w wymiarze przednio-tylnym). Zarówno w przypadku pleców płaskich i okrągłych może dojść do obniżenia wydolności.

Skolioza

Skolioza jest trój płaszczyznową wadą w wyniku, której dochodzi do obrotu i skręcenia kręgów oraz żeber, w konsekwencji czego powstaje garb żebrowy (mocne uwypuklenia żeber z lewej lub prawej strony pleców). W przypadku dużego kąta skrzywienia może dojść do znacznego ucisku na narządy wewnętrzne oraz obniżenia wydolności.

Przyczyny i czynniki ryzyka

Klatka piersiowa lejkowata

Jest najczęściej występującą wadą wrodzoną, lecz przyczyna jej powstawania nie jest dokładnie znana. U niektórych pacjentów  można zaobserwować rodzinne występowanie. Uważa się, że deformacji może sprzyjać krzywica. Niekiedy przyczyną wady jest nadmierny rozrost chrząstek żebrowych, zaburzenia w rozwoju przepony lub też ściągające blizny po procesach zapalnych w obrębie klatki piersiowej. Omawiana wada może towarzyszyć chorobom genetycznym takim jak np. zespół Marfana.

Klatka piersiowa kurza

Występuje najczęściej jako zniekształcenie wrodzone. Może pojawić się również w wyniku na pewnym etapie rozwoju po przebytej krzywicy lub gruźlicy kręgosłupa w odcinku piersiowym. Wśród innych przyczyn wymienia się także nadmierny wzrost chrząstek żebrowych, co prowadzi do wypchnięcia mostka w przód.

Zespół Polanda

Występuje jako wada wrodzona o nieznanej etiologii. Wśród możliwych przyczyn wymienia się wczesną mutację genowa lub zaburzenia ukrwienia w trakcie tworzenia kończyny górnej.

Zespół Jeune’a

Jest wadą wrodzoną, dziedziczoną autosomalnie recesywnie.

W przypadku deformacji klatki piersiowej w wyniku wad postawy (powstałych w trakcie rozwoju) najbardziej powszechną przyczyną jest przyjmowanie nieprawidłowej postawy zarówno w szkole jak i w czasie wolnym. Kolejnym czynnikiem może być zbyt słaba siła i stabilizacja mięśni tułowia, która w okresie  dużego wzrostu nie nadąża za rozwojem układu kostno-stawowego.

Diagnostyka

Rozpoznanie deformacji klatki piersiowej u dzieci wydaje się dość proste, ponieważ już sam wygląd zewnętrzny wskazuje na zniekształcenie i jego rodzaj.

W przypadku deformacji klatki piersiowej konieczne może się okazać wykonanie badań obrazowych w celu ustalenia stopnia deformacji oraz jej wpływu na narządy wewnętrzne (Rtg, Tomografia komputerowa CT, rezonans magnetyczny MR). Dla oceny układów oddechowego i krążeniowego pomocne może być wykonanie badań serca oraz spirometrii.

Leczenie

Fizjoterapia

W przypadku deformacji klatki piersiowej wskazana jest kompleksowa fizjoterapia, której głównym celem jest próba przywrócenie jak najlepszej pracy układu oddechowego oraz nie dopuszczenie do powstania szeregu powikłań.

Pierwszym etapem rehabilitacji powinno być rozluźnienie przeciążeń w obrębie obręczy barkowej, klatki piersiowej oraz kręgosłupa. W celu rozluźnienia przeciążeń korzystne jest wykonywanie masażu mięśniowo-powięziowego w celu przyspieszenia procesu regeneracji, poprawy krążenia oraz mobilności. Przyczyni się to do  przełamanie zrostów w obrębie mięśni i powięzi.

W celu rozpoczęcia ćwiczeń oddechowych niezbędna jest poprawa ruchomości obręczy barkowej, klatki piersiowej oraz kręgosłupa. W tym celu fizjoterapeuta może wykorzystać ćwiczenia poprawiające ruchomość, terapię manualną (w celu poprawy ruchomości stawów międzykręgowych i żebrowo-kręgowych) oraz rozciąganie. Ćwiczenia i rozciąganie muszą być nadzorowane przez fizjoterapeutę bo często układ ruchu dziecka będzie szukał łatwiejszej drogi do wykonania zadania (ruch w innym segmencie niż jest to wymagane).

Bardzo istotnym elementem terapii będą ćwiczenia oddechowe. Ćwiczenia polegają na wyuczeniu prawidłowego toru oddechowego, który pomoże uaktywnić mięśnie oddechowe, poprawi ruchomość żeber i zwiększy wydolność.

Kolejnym etapem, który może wpłynąć na korekcje deformacji klatki piersowej będzie nauka przyjmowania i utrzymania prawidłowej postawy. Jest to niezbędne, gdyż nieprawidłowe ustawienie jednej części ciała wpływa niekorzystnie na ustawienie pozostałych. Podczas ćwiczeń dziecko poznaje różnice pomiędzy ustawieniem nieprawidłowym, a pozycją skorygowaną. Monitorowanie korekcji może się odbywać za pomocą lustra lub kamery, ponieważ to zdecydowanie przyspiesza uzyskanie wyczekiwanych efektów terapii. Następnie pacjent uczy się czuć własne ciało  bez korzystania z dodatkowych pomocy. Najważniejsze by pacjent potrafił przenieść prawidłowe nawyki do życia codziennego!

W przypadku deformacji klatki piersiowej ważne jest wprowadzenie u dziecka regularnej aktywności fizycznej. Współpraca z fizjoterapeutą ma na celu konsultację w sprawie wybrania najkorzystniejszych form ruchu. Fizjoterapeuta ponadto powinien uświadomić jakich zajęć ruchowych należy unikać.

Fizykoterapia

W przypadku dolegliwości bólowych pomocne mogą się okazać zabiegi fizykalne. Są to między innymi zabiegi z zakresu: ciepłolecznictwa (ciepłe okłady), laseroterapii oraz elektroterapii (prądy przeciwbólowe).

Zaopatrzenie ortopedyczne

W przypadku klatki piersiowej kurzej wspomaganiem mogą być specjalne ortezy, które przez nacisk na wypukłą część klatki piersiowej wymuszają korekcję. W przypadku skoliozy przy dużym kącie skrzywienia stosuje się indywidualne gorsety.

Leczenie operacyjne

Przy dużych deformacjach klatki piersiowej u dzieci wskazane może być leczenie operacyjne. Jest to jednak bardzo trudna decyzja ze względu na postępujący wzrost układu kostno-stawowego.

Rokowania

Efekty rehabilitacji w przypadku deformacji klatki piersiowej u dzieci są uzależnione od przyczyn problemu. W przypadku wad wrodzonych może być znacznie ciężej o poprawę niż w przypadku zaburzeń posturalnych. Regularne ćwiczenia z fizjoterapeutą oraz skrupulatne wykonywanie zaleconych ćwiczeń w domu z czasem prowadzą do poprawy. Kluczową rolę w terapii odgrywa świadomość rodziców i ich wpływ na korekcję złych nawyków. Ważne jest również, by terapię rozpocząć możliwie jak najszybciej, przed zakończeniem wzrostu kostnego, co daje dużo większe możliwości korekcji.

 Bibliografia:

  1. Wiktor Dega „Ortopedia i rehabilitacja cz. 2”

  2. Tadeusz Gaździk „Ortopedia i traumatologia”

  3. Janusz Kubacki „Zarys ortopedii i traumatologii”

  4. Jacek Wilczyński „Korekcja wad postawy człowieka”

  5. Tadeusz Kasperczyk „Wady postawy ciała”

  6. Andrzej Bulandra, Janusz Bohosiewicz „Współczesna diagnostyka i leczenie deformacji klatki piersiowej u dzieci”

  7. Franciszek Halkiewicz, Klaudia Korecka, Wojciech Korlacki, Jakub Behrendt „Wrodzony rozszczep mostka – opis przypadku”.

  8. Marta Szczerbińska „Wady klatki piersiowej”

  9. Kahle, H. Leonhardt, W. Platzer „Podręczny atlas anatomii człowieka- tom I”

Oceń artykuł i pomóż na rozwijać portal

Ocena: 0 - 0 głosy




dnia 2018-11-16

PRZECZYTAJ RÓWNIEŻ


Wasze komentarze: (0)
Nie dodano jeszcze żadnego komentarza.
.

Logowanie / Rejestracja