09 maja 2018

Choroba Wilsona (zwyrodnienie wątrobowo-soczewkowe) należy do chorób o podłożu genetycznym i wiąże się z nieprawidłowym metabolizmem miedzi. Miedź odkłada się w komórkach wątroby, nerek, mózgu i rogówki oka upośledzając ich funkcje. Choroba Wilsona jest klasyfikowana jako choroba rzadka. Szacuje się, że występuje z częstotliwością 30/1 mln urodzeń. Zwykle choroba rozpoczyna się pomiędzy 35-40 rokiem życia.


ANATOMIA I USZKODZENIA

W obrębie układu nerwowego choroba Wilsona prowadzi do uszkodzenia kresomózgowia oraz móżdżku, stopniowo zaburzając ich funkcje. Kresomózgowie składa się głównie z półkul mózgu i to właśnie ono potocznie utożsamiane jest z mózgiem. Zlokalizowane są w nim ośrodki kontrolujące większość aktywności fizycznych i umysłowych. Móżdżek z kolei, to cześć układu nerwowego odpowiedzialna za prawidłową regulację napięcia mięśni, kontrolę równowagi, koordynację wzrokowo-ruchową oraz za sprawność poznawczą i emocjonalną człowieka, która wyraża się m. in. w umiejętności planowania i abstrahowania, w płynnym i szybkim doborze słów, pamięci operacyjnej, funkcjach wzrokowo przestrzennych, nastroju oraz mowie. W miarę narastania zmian strukturalnych związanych z chorobą kresomózgowie i móżdżek realizują swoje zadania w coraz bardziej ograniczonym stopniu.

OBJAWY

Choroba przebiega bezobjawowo do 15 roku życia u połowy chorych. U młodych osób zazwyczaj jako pierwsze pojawiają się objawy wątrobowe. Zwykle jest to ostre zapalenie wątroby przebiegające z tzw. anemią hemolityczną – niedokrwistością wywołaną zbyt szybkim rozpadem czerwonych krwinek. Zapalenie może ustąpić samoistnie ale z reguły prowadzi do zwłóknienia i marskości wątroby. W najcięższych przypadkach dochodzi do niewydolności wątroby, która często kończy się śmiercią pacjenta. Do rzadszych objawów należą bezobjawowe powiększenie wątroby i przewlekłe aktywne zapalenie wątroby. Chorym towarzyszy brak apetytu, mdłości, wymioty i spadek wagi. 

U około 40% chorych objawy neurologiczne pojawiają się jako pierwsze. Wyróżnia się wśród nich zespoły o określonej charakterystyce, które zazwyczaj nakładają się na siebie. W obrazie zespołu akinetycznego (związanego z niemożnością wykonywania ruchów) dominuje drżenie spoczynkowe, maskowatość twarzy, wzmożone napięcie mięśni o charakterze sztywności i ograniczenie aktywności ruchowej - aż do jej zaniku. Obok drżenia spoczynkowego często zaobserwować można charakterystyczne drżenie bliższych i dalszych części kończyn przypominające uderzenia skrzydeł.

W zespole ataktycznym dominuje dysmetria – niezdolność do zahamowania ruchu w odpowiednim momencie, z tzw. drżeniem zamiarowym, pojawiającym się kiedy dłoń zbliża się zamierzonego celu. Obraz ten uzupełnia chód z szerokim ustawianiem nóg, kołysaniem się, zmienną długością kroków i nierównomiernymi wahadłowymi ruchami głowy

Zespołowi ataktycznemu mogą towarzyszyć zaburzenia artykulacji mowy w postaci tzw. dyzartrii. Jest ona zwykle pierwszym objawem neurologicznym choroby Wilsona i zarazem najczęściej spotykanym objawem w zaawansowanej postaci choroby. Towarzyszy jej ślinotok z wyciekaniem śliny z ust. Zaburzenia napięcia mięśni w obrębie twarzy sprawiają że mowa staje się monotonna i cicha. Z czasem dochodzi do przykurczu mięśni określanego mianem rzekomego uśmiechu. Następnie pojawiają się trudności z połykaniem.

Zespół dystoniczny rzadko objawia się ruchami pląsawiczymi. W praktyce spotyka się natomiast różnorodne ruchy mimowolne, takie jak wysuwanie języka.

Jednym z bardzo charakterystycznych objawów choroby jest złocisto-brązowy pierścień, tzw. pierścień Kaysera- Fleishera, powstający na skutek gromadzenia się złogów miedzi w błonie rogówki. U osób z jasnym kolorem oczu jest on widoczny gołym okiem.        

Wbrew pozorom pacjenci niezbyt często cierpią na deficyty funkcji poznawczych. Obejmują one m. in. percepcję, pamięć myślenie oraz komunikowanie się za pomocą języka. U osób młodych objawy ograniczają się one do problemów z zapamiętywaniem, koncentracją oraz do zaburzeń o typie dysleksji.

Objawy psychopatologiczne występują na różnych etapach choroby dotykając prawie wszystkich chorych. U 20% poprzedzają  one objawy neurologiczne lub internistyczne. Pacjentów najczęściej dotyka depresja, zaburzenia afektywne dwubiegunowe, częstą dolegliwością są urojenia o charakterze depresyjnym mogące prowadzić do prób samobójczych. Chorzy bywają niestabilni emocjonalnie i często prezentują zachowania nieakceptowane społecznie takie jak: agresja fizyczna, ekshibicjonizm, dążenie do kontaktów seksualnych z przypadkowymi partnerami, nadmierne spożywanie alkoholu, kradzieże, etc.  Niektóre z wymienionych objawów mogą być przyczyną błędnego zaklasyfikowania chorych np.  jako osób z cechami otępienia.

W obrębie narządu ruchu dochodzić może do zmian w obrębie stawów i kości. Szacuje się również, że u blisko 88% chorych zwiększona jest częstotliwość występowania osteoporozy. Z tego względu chorzy należą do grupy wysokiego ryzyka złamań.  

Do symptomów choroby zalicza się uszkodzenia kanalików nerkowych, zaburzenia miesiączkowania, zaburzenia płodności, nieprawidłowy rytm serca.

PRZYCZYNY I CZYNNIKI RYZYKA

Choroba Wilsona jest spowodowana nieprawidłowym metabolizmem miedzi. Wynika on z mutacji genów kodujących enzymy odpowiedzialne za transport i wydalanie miedzi z organizmu. W konsekwencji gromadzi się ona w wątrobie chorego. Gdy zostaje przekroczony próg wydolności wątroby, jony miedzi są uwalniane do przestrzeni międzykomórkowej i dalej do krwioobiegu. W ten sposób miedź dociera do mózgu, rogówki i nerek, a następnie odkłada się w ich komórkach. Narastające stężenie jonów pierwiastka prowadzi do upośledzenia funkcji wymienionych narządów.

DIAGNOSTYKA

W sytuacji, gdy u pacjenta dochodzi do uszkodzenia wątroby i pojawienia się objawów neurologicznych należy rozpocząć diagnostykę w kierunku choroby Wilsona. Pierwszym krokiem jest oznaczenie poziomu ceruloplazminy (białka transportującego miedź) i stężenia wolnych jonów miedzi w surowicy krwi, a także zmierzenie poziomu miedzi wydalanej wraz z moczem. U chorych stężenie ceruloplazminy jest obniżone, natomiast stężenie wolnych jonów miedzi w surowicy wzrasta. Najbardziej wiarygodny jest wynik analizy wydalania miedzi z moczem. Badany wskaźnik przekracza u chorych normę blisko 2-krotnie.

Formą inwazyjnej diagnostyki jest badanie zawartości miedzi w wątrobie, jest ono niezwykle czułe. Materiał do badań pozyskuje się przez wykonanie biopsji lub w niektórych przypadkach poprzez analizę fragmentów narządu, który został pobrany w trakcie zabiegu operacyjnego. U chorych na chorobę Wilsona poziom miedzi w suchej tkance wynosi ok. 250 µg/g, norma nie powinna przekraczać 15-55µg/g. Należy podkreślić fakt, że samo podwyższenie stężenia nie wystarcza do postawania diagnozy o chorobie Wilsona. Niekiedy konieczne okazują się dodatkowe badania diagnostyczne.

Diagnostyka różnicowa

W trakcie diagnozowania choroby Wilsona należy wykluczyć u pacjenta między innymi autoimmunologiczne zapalenie wątroby oraz wirusowe zapalenie wątroby typu B. W przypadku pojawienia się objawów neurologicznych, takich jak drżenie spoczynkowe bądź sztywność mięśni, należy sprawdzić, czy nie wynikają one z choroby Parkinsona. W przypadku dominacji objawów w postaci zaburzeń równowagi i koordynacji ruchowej należy rozważyć występowanie chorób, takich jak: guzy móżdżku, udary mózgu, polineuropatie lub stwardnienie rozsiane, które również mogą być ich podłożem.

LECZENIE

Istotne jest wczesne wykrycie choroby Wilsona oraz zastosowanie odpowiedniego leczenia. Brak właściwej farmakoterapii może doprowadzić do zgonu chorego. Prawidłowo prowadzone leczenie sprawia, że długość życia chorych nie różni się od średniej populacyjnej osób zdrowych. Zaleca się również dokładne monitorowanie stanu zdrowia minimum 2 razy w ciągu roku. Badania kontrolne obejmują konsultację z lekarzem neurologiem i diagnostykę laboratoryjną (badanie moczu, próby wątrobowe, metabolizm miedzi). Dobowe wydalanie miedzi powinno być kontrolowane co roku.

Fizjoterapia

Problemy z poruszaniem się, trudności z utrzymaniem równowagi, nieprawidłowa regulacja napięcia mięśniowego, zaburzenia mowy i połykania są wskazaniem do rehabilitacji. Należy przy tym zwrócić uwagę na fakt, że poprawa stanu pacjenta jest zależna przede wszystkim od usunięcia z organizmu nadmiaru miedzi i zależy przede wszystkim od leczenia farmakologicznego.

Jeżeli deficyty neurologiczne są znaczące fizjoterapia koncentruje się wokół profilaktyki zmian adaptacyjnych wynikających z unieruchomienia pacjenta. Obejmuje ona pionizację chorego, zmiany pozycji ciała w obrębie łóżka z wykorzystaniem możliwie pełnego zakresu ruchu w stawach kończyn i tułowia, stymulację oddychania, zapobieganie odleżynom, czyli zmianom troficznym skóry i leżących pod nią tkanek.

Jeżeli pacjent komunikuje się z otoczeniem i pozostaje sprawny poznawczo cel rehabilitacji jest ustalany pod kątem zgłaszanych przez niego potrzeb. Współpraca z fizjoterapeutą może wtedy koncentrować się m. in. na poprawie jakości i bezpieczeństwa chodu, nabywaniu i doskonaleniu umiejętności związanych z samoobsługą, zwiększeniu sprawności manualnej etc.

Fizjoterapia powinna obejmować również stymulację takich funkcji jak połykanie i artykulacja mowy. Wskazana jest przy tym ścisłą współpraca fizjoterapeutów z neurologopediami, którzy specjalizują się w terapii wymienionych zaburzeń. 

Leczenie operacyjne

Przeszczep wątroby jest formą leczenia wykorzystywaną w przypadku chorych, u których dochodzi do bardzo szybkiej niewydolności wątroby. Rozważa się ją również jeżeli chorzy nie reagują na terapię farmakologiczną a ich stan neurologiczny stale się pogarsza.

Dieta

Proces leczenia obejmuje modyfikację sposobu żywienia. Do produktów, których pacjenci muszą unikać zaliczamy: napoje czekoladowe, wątróbka cielęca, małże, ostrygi, czekolada, orzeszki ziemne, orzechy laskowe, migdały. Wszystkie cechują się dużą zawartością miedzi. Chorzy muszą również zrezygnować z picia alkoholu, ponieważ wpływa on szkodliwie na wątrobę. Nawet przy wyborze wody mineralnej należy zwracać uwagę na zawartość miedzi w jej składzie.

ROKOWANIA

W przypadku pacjentów, u których niezbędny był przeszczep wątroby, roczną przeżywalność obserwuje się u 79-90% chorych, po 10 latach wynosi ona 64%. W sytuacji gdy choroba jest rozpoznana odpowiednio szybko i wdrożone jest odpowiednie leczenie długość życia pacjentów nie różni się od średniej dla populacji osób zdrowych. Warunkiem jest stałe przyjmowanie zaleconych leków przez lekarza prowadzącego, bowiem nawet kilkudniowa przerwa może spowodować nawrót wszystkich objawów klinicznych.

Bibliografia:

  1. Litwin T., Członkowska A., Choroba Wilsona – obraz kliniczny, diagnostyka i leczenie, „Postępy Nauk Medycznych”, t. XXV, s 35-44. 

Oceń artykuł i pomóż na rozwijać portal

Ocena: 0 - 0 głosy




dnia 2018-05-09

PRZECZYTAJ RÓWNIEŻ


Wasze komentarze: (0)
Nie dodano jeszcze żadnego komentarza.
.


Jednostki Chorobowe







Logowanie / Rejestracja