19 czerwca 2019

Bóle kolan stanowią najczęstsze problemy zdrowotne u biegaczy. Kontuzje zazwyczaj mają dwa źródła: pierwsze to wady anatomiczne i złe wzorce ruchowe,  drugie to błędy treningowe. Wśród biegaczy możemy wskazać sześć najczęstszych kontuzji. Nietrudno się domyśleć, że urazy będą dotyczyły głównie struktur kończyn dolnych. Są nimi zapalenie ścięgna Achillesa, zapalenie rozcięgna podeszwowego, uszkodzenia zginaczy kolana, shin splints (dolegliwości bólowe tkanek otaczających kość piszczelową), złamania zmęczeniowe (najczęściej kości piszczelowej) oraz bół (przeciążenie) pasma biodrowo piszczelowego (ITBS). Kontuzje pasma biodrowo-piszczelowego stanowią 1,6-12% wszystkich zespołów przeciążeniowych. Dotyczą zarówno amatorów, jak i zawodowców, co ciekawe znacznie rzadziej dotyczą sprinterów.


Anatomia i uszkodzenia

Pasmo biodrowo-piszczelowe (ITB) nie jest osobna strukturą, ale zgrubieniem powięzi szerokiej uda, biegnącym pionowo w dół po bocznej stronie uda, kończąc się w rejonie stawu kolanowego. Jego grubość w najszerszym miejscu wynosi około 6 centymetrów. Swój przyczep końcowy pasmo ma zlokalizowane na kłykciu bocznym kości piszczelowej, natomiast przyczep początkowy powstaje z trzech mięśni: mięśnia napinacza powięzi szerokiej, głębokich włókien mięśnia pośladkowego wielkiego oraz mięśnia pośladkowego średniego. Co ciekawe ostatnie badania pokazują, że pasmo biodrowo-piszczelowe przyczepia się do kości udowej na całej jej długości.

Miejsce, z którego zaczyna się pasmo nazywane jest czasem "trójkątem mięśniowym biodra". Jest to szeroki stożek, który zlokalizowany jest w bocznej części stawu biodrowego, skierowany wierzchołkiem w dół. Składa się głównie z dwóch brzuśców mięśniowych, tworzących przedni i tylni brzeg trójkąta: z przodu napinacz powięzi szerokiej, od tyłu włókna mięśnia pośladkowego wielkiego. Pasmo biodrowo-piszczelowe, staje się ścięgnem trójkąta i dociera do kłykcia bocznego kości piszczelowej (guzek Gerdy'ego). Główną funkcją pasma biodrowo-piszczelowego jest hamowanie przywodzenia w stawie biodrowym oraz zapewnienie bocznej stabilizacji stawu kolanowego.

Istnieje klika teorii wyjaśniających powstanie bólu w obrębie pasma biodrowo-piszczelowego. Jedna z nich tłumaczy, że podczas intensywnego biegania (nierówny teren, duży kilometraż), wykonując naprzemienne ruchy prostowania w stawie kolanowym i biodrowym, dochodzi do wzmożonego tarcia pasma o kłykieć boczny kości udowej. Największe tarcie pasma występuje przy 30 stopniach zgięcia stawu kolanowego, stąd ból pojawiać się może podczas zbiegania z pochyłej powierzchni.

Według kolejnej pod pasmem biodrowo-piszczelowym zlokalizowane jest ciało tłuszczowe, które jest dobrze unerwione i ukrwione oraz zaopatrzone w liczne receptory dotyku i bólu. W momencie nadmiernego napięcia pasma, dochodzi do kompresji ciała tłuszczowego, co wywołuje dolegliwości bólowe.

Trzecia teoria zakłada, że przyczyną bólu jest zapalenie kaletki (zbiorniczek wypełniony płynem, umiejscowiony w okolicy kości i ścięgna mający za zadanie zmniejszenie tarcia pomiędzy nimi). Potwierdzeniem tej tezy miały być badania rezonansem magnetycznym, który wykazywał pogorszenie tej struktury u osób z ITBS.

Jedna z teorii mówi, także o dysbalansie mięśniowym gdzie zginacze stawu biodrowego dominują nad prostownikami, co przez swoje powięziowe połączenia przemieszcza pasmo w kierunku przednim (powodując jego niewłaściwą pozycję i drażnienie). W przypadku wielu dysfunkcji istnieje kilka przyczyn powstania problemu, w tym przypadku może być podobnie.

Objawy

Wśród typowych objawów wymienia się charakterystyczny ból w bocznym przedziale stawu kolanowego, pomiędzy kłykciem bocznym kości udowej a kłykciem bocznym kości piszczelowej. Możliwe jest także odczuwanie bólu w dowolnym miejscu pasma biodrowo-piszczelowego. Przeważnie dolegliwości nasilają się  podczas ruchu zginania w stawie kolanowym powyżej 30 stopniu, po zbyt intensywnym treningu, zbiegania z pochyłej nawierzchni lub w trakcie schodzenia po schodach.

Ból zazwyczaj ma charakter ostry, piekący i rozlany co powoduje trudności w punktowym wskazaniu dokładnego miejsca. Pacjenci czasem uskarżają się na przeskakiwania pasma nad kłykciem bocznym kości udowej, wtedy też dochodzi do największego tarcia pasma. Na zaawansowanym etapie przeciążenia może pojawić się obrzęk i zaczerwienienie bocznej okolicy stawu kolanowego.

Objawy przeciążenia pasma biodrowo-piszczelowego pojawiają się najczęściej podczas biegania kiedy uniemożliwiają kontynuowanie biegu. Po doprowadzeniu okolicy pasma do znacznego stanu zapalnego bolesne może być chodzenie przez kolejne dni. Co ciekawie objawy zazwyczaj pojawiają się po jednej stronie, co wiąże się przede wszystkim z asymetrią układu ruchu, o której będzie można przeczytać dalej.

Przyczyny i czynniki ryzyka

Najbardziej narażeni na tego typu przeciążenie są bez wątpienia biegacze, ale to nie znaczy, że podczas uprawiania innego sport przeciążenie pasma się nie pojawi. Nie da się ukryć, że w większości dyscyplinach, bieg jest podstawą. Podczas biegania nasz układ ruchu jest poddany ciągłym obciążeniom przez ten sam wzorzec ruchu (jednostajna praca mięśniowa w tym samym zakresie), dlatego głównymi czynnikami predysponującymi do przeciążenia pasma są błędy treningowe, zarówno u amatorów jak i zawodowców. Bieg w zbyt szybkim i intensywnym tempie, zbyt długi kilometraż, ciężka trasa biegu (np. bieg górski), brak odpowiedniej regeneracji to główne błędy treningowe.

Inną przyczyną bólu pasma biodro-piszczelowego jest nadmierne napięcie odwodzicieli biodra (mięśnie znajdujące się po bocznej stronie stawu biodrowego) Podczas chodzenia, długiego stania z przeniesieniem ciężaru na jedną nogę, a szczególnie w fazie lądowania podczas biegu odwodziciele wykonują ogromną pracę, co powoduje ich znaczne przeciążenia. Odwodziciele skracają się, pojawiają się zwłóknienia oraz dysbalans biochemiczny. Wszystko to zaczyna przenosić się na powięź uda.

Kolejną przyczyną może być dysbalans w rejonie odwodzicieli biodra. Napinacz powięzi szerokiej wykonuje znacznie większą praca niż jego mięsień przeciwstawny czyli mięsień pośladkowy wielki. Dzieje się tak za sprawą biegania tylko w jednym kierunku czyli do przodu (napinacz jest zginaczem a mięsień pośladkowy prostownikiem), powoduje to dysbalans i przesuniecie pasma w kierunku przednim co może sprzyjać powstaniu dysfunkcji.

Do sytuacji przeciążenia pasma biodrowo-piszczelowego dochodzi również w efekcie zaburzenia prawidłowej osi kończyn dolnych. Zarówno w wyniku koślawości kolan jak i szpotawości pasmo może dawać dolegliwości bólowe. W przypadku koślawości pasmo jest skrócone i zwłókniałe. W przypadku szpotawości jest poddane nadmiernym obciążeniom podczas stabilizacji bocznej stawu kolanowego.

Bardzo często zdarza się, że objawy pojawiają się tylko po jednej stronie. Jest to związane z asymetrią układu ruchu. U osób, które maja zaburzenia postawy jak np. skolioza lub asymetryczne ustawienie miednicy dochodzi do funkcjonalnego skrócenia jednej z kończyn dolnych (kości nie zmieniają długości ale ustawienie stawów powoduje pozorne skrócenie). Sytuacja taka będzie miała wpływ na znaczne większe obciążenie jednej nogi podczas stania, chodzenia a szczególnie podczas biegania. W połączeniu z pozostałymi czynnikami powoduje to powstanie dolegliwości tylko po jednej stronie.

Do powstania przeciążenia pasma biodrowo-piszczelowego dochodzi również przez brak profilaktyki przeciążeń. Żeby intensywny program treningowy nie zakończył się urazem istotne jest rozciąganie oraz rolowanie na rolerze (specjalny wałek do masażu mięśni). Bardzo wielu biegaczy nie znajduje czasu na profilaktykę co kończy się urazem.

Źle dobrane obuwie, które spycha nadmiernie do koślawości lub szpotawości może być dodatkowym czynnikiem sprzyjającym powstaniu przeciążenia.

Diagnostyka

Rozpoczęcie diagnostyki przez fizjoterapeutę będzie polegało na ocenie testów ruchomości stawu kolanowego oraz palpacji. Ponadto istotna będzie ocena siły mięśniowej, a także pozostałych stawów kończyny dolnej. Jeśli chodzi o diagnostykę obrazową pomocne może być badanie USG dla zobrazowania struktur znajdujących się po bocznej stronie stawu kolanowego.

Diagnostyka różnicowa

Przeciążenie pasma biodrowo-piszczelowego należy zróżnicować z innym dysfunkcjami. Jest wiele schorzeń mających podobne objawy, dlatego niezbędne jest bardzo dokładne badanie wykluczające inne schorzenia. Choroby z podobnymi objawami to m.in.: uraz więzadła pobocznego strzałkowego, uszkodzenie łąkotki bocznej, przeciążenie głowy bocznej mięśnia czworogłowego, dysfunkcja stawu piszczelowo-strzałkowego, przeciążenie mięśnia trójgłowego łydki, przeciążenie mięśni prostowników stawu skokowego, shin splints oraz niestabilność stawu kolanowego.

Leczenie

Leczenie pasma biodrowo-piszczelowego powinno być zawsze indywidualne w stosunku do przebiegu objawów oraz innych schorzeń współistniejących.

Proces rehabilitacji powinien się rozpocząć od rozluźniania napięć mięśniowo-powięziowych w obrębie uda oraz podudzia. Przyspieszy to  proces regeneracji tkanek poprawi krążenie oraz mobilność. Przyczyni się to do przełamania zrostów w obrębie mięśni oraz powięzi. Szczególnie istotne jest rozluźnienie odwodzicieli stawu biodrowego oraz samego pasma. Bardzo korzystne jest rolowanie tych rejonów na rolerze (specjalnym wałku do masowania) lub specjalnej piłce.

Aby zmniejszyć napięcie oraz uczucie sztywności w mięśniach zlokalizowanych 
w obrębie uda oraz podudzia warto rozpocząć rozciąganie. Jest to szczególnie ważne ponieważ pod wpływem aktywności dnia codziennego, jak i sportu nasze mięśnie mają tendencje do skracania się i sztywności. Aby właściwie rozciągnąć mięśnie fizjoterapeuta powinien pokazać odpowiednie pozycje i techniki.

Kolejnym etapem rehabilitacji są ćwiczenia, które poprawią zakres ruchomości w poszczególnych stawach kończyny dolnej. Im większa elastyczność naszego układu ruchu tym mniej przeciążeń, lepsza technika biegu i większa amortyzacja.

Jeśli jednym z czynników pojawienia się przeciążeń jest asymetria układu ruchu konieczna będzie praca nad zminimalizowaniem jej objawów. Niestety w dorosłym życiu nie ma już możliwości całkowitej korekcji poszczególnych elementów układu ruchu.

Wraz z rozpoczęciem terapii warto także rozpocząć ćwiczenia stabilizacji stawu kolanowego. Ćwiczenia te będą polegały na nauce obciążania nogi w osi (pomiędzy szpotawością a koślawością) dla niej przeznaczonej. Kluczowe będzie również obciążenie stawu nie dopuszczając do przeprostu. Obciążanie wszystkich stawów w prawidłowej osi znacznie minimalizuje przeciążenia i chroni powierzchnie stawowe przed szybszym zużyciem. Jeśli dolegliwości bólowe będą się zmniejszać ćwiczenia stabilizacji będzie można rozpocząć na niestabilnym podłożu oraz w dynamice.

Warto także poprawić stabilizację centralną, a więc prawidłową aktywność głębokich mięśni tułowia. Są one odpowiedzialne za kontrolowanie „centrum” naszego ciała (regionu miedniczno-lędźwiowego) zarówno w warunkach statyki jak i dynamiki. Do mięśni tych zaliczamy m.in. mięsień poprzeczny brzucha, mięsień wielodzielny, mięsień skośny wewnętrzny brzucha, mięśnie dna miednicy oraz przeponę. To właśnie te mięśnie zapewniają nam prawidłową stabilizację okolicy dolnego tułowia. Stabilizacja wpływa na lepszą kontrolę i stabilność stawów na obwodzie.

W trakcie trwania rehabilitacji warto wprowadzić trening zastępczy. Korzystny może być rower lub pływanie lub inna aktywność nie wymagająca biegania. Moment powrotu do biegania oraz kilometraż tygodniowy to indywidualna sprawa ponieważ zależy od kilku czynników (m.in. postępów leczenia).

Fizykoterapia

Zabiegi z zakresu fizykoterapii stosuje się tylko jako uzupełnienie terapii. W przypadku przeciążenia pasma biodrowo-piszczelowego zabiegi mają na celu działać przeciwbólowo, przeciwzapalnie i regeneracyjnie. Korzystne może być stosowanie  krioterapii, fali uderzeniowej oraz hydroterapii.

Pomoce ortopedyczne

W przypadku ITBS używanie różnego rodzaju sprzętu ortopedycznego nie daje udowodnionej poprawy.

Leczenie operacyjne

W przypadku dysfunkcji pasma biodrowo-piszczelowego praktycznie nie ma wskazań do leczenia operacyjnego.

Rokowania

W przypadku bólu (przeciążenia) pasma biodrowo-piszczelowego rokowania są zależne od czasu trwania stanu zapalnego i jego przyczyny. W większości przypadków terapia indywidualna z doświadczonym fizjoterapeutą w przeciągu kilku tygodni przynosi bardo dobre rezultaty. W przypadku zaawansowanych biegaczy, którzy mają duże zmiany przeciążeniowe leczenie może potrwać dłużej.

Bibliografia:

  1. A. Kapandji, Anatomia funkcjonalna stawów. Tom 2. Kończyna dolna.

  2. Ignasiak, Anatomia układu ruchu

Oceń artykuł i pomóż na rozwijać portal

Ocena: 4.5 - 2 głosy




dnia 2019-06-19

PRZECZYTAJ RÓWNIEŻ


Wasze komentarze: (0)
Nie dodano jeszcze żadnego komentarza.
.


Jednostki Chorobowe







Logowanie / Rejestracja