Jeśli natrafiłeś na ten artykuł to pewnie jesteś po operacji kręgosłupa szyjnego,. piersiowego (niezbyt częsta sytuacja) lub lędźwiowego. Bardzo prawdopodobne, że był to Twój pierwszy zabieg chirurgiczny kręgosłupa. W przypadku niektórych czytelników może był to kolejny zabieg (niestety jest spora grupa osób mająca w kartotece 2 lub więcej zabiegów chirurgicznych :( Konieczność operacji i to jak trudne dla Ciebie musiały być momenty przed operacją powoduje, że człowiek ma nadzieje na „bezpieczne lądowanie” po udanym zabiegu operacyjnym. Udany zabieg równa się z całkowitym lub przynajmniej większościowym ustąpieniem bólu oraz nieprzyjemnych objawów neurologicznych takich jak: drętwienie, mrowienie, ból elektryzujący, zaburzenie czucia czy osłabienie siły mięśniowej.

Niestety w wielu przypadkach po operacji kręgosłupa sytuacja nie jest dobra i Twój koszmar, który trwał przed operacją trwa nadal. Zdecydowałem się na napisanie tego tekstu ponieważ problem bólu po operacji kręgosłupa to częsty problem, a jego konsekwencje mogą z łatwością wpędzić w depresję. Postaram się jak najbardziej metodycznie rozłożyć problem związany z bólem po zabiegu w przypadku:
dyskopatii, kręgozmyku, stenozy, zmian zwyrodnieniowych lub innych zbliżonych problemów.

Celem artykułu nie jest omówienie stanu pacjentów po operacji kręgosłupa w wyniku uszkodzeń rdzenia kręgowego bo to temat na napisanie pokaźnej książki.

Wpływ różnych czynników na Twój stan po operacji kręgosłupa


Tak jak się czujesz po operacji jest bezpośrednio zależne od tego:

– jak się czułeś przed operacją (do jakiego stopnia Twoja choroba się rozwinęła) jak silne były Twoje objawy. Im większe nasilenie objawów tym trudniejsza operacja i rehabilitacja.

– jaki rodzaj zabiegu chirurgicznego został wybrany przez neurochirurga i przez Ciebie. Tu sytuacja nie jest prosta. Im bardziej inwazyjny zabieg (np. z zastosowaniem metalowej stabilizacji) tym większa stabilność danego odcinka i mniejsza ryzyko ponownego uszkodzenia. Wiąże się to jednak z dłuższa regeneracją tkanek i większymi przeciążeniami sąsiednich segmentów kręgosłupa. Z drugiej strony mamy zabiegi mniej inwazyjne, które pozwalają na krótszy okres gojenia, jednak ich skuteczność może być mniejsza (przy bardziej zaawansowanych problemach kręgosłupa).

* rodzaj zabiegów operacyjnych i ich skuteczność to temat na zupełnie inny artykuł (duża złożoność tego zagadnienia) więc poruszyłem ten temat bardzo powierzchownie

– jak przebiegała Twoja rehabilitacja po zabiegu. Kiedyś istniało przekonanie, że rehabilitacja po zabiegu = odpoczynek. Nic bardziej mylnego. Proces rehabilitacji jest bardzo istotny. Jak bardzo? Dla przykładu całkowity brak siły mięśniowej w wyniku ucisku na nerw rdzeniowy jak np. „opadająca stopa” jest jednym ze wskazań do operacji. Jednakże w wielu przypadkach przy właściwym procesie rehabilitacji (terapia+profilaktyka) można przywrócić funkcję bez konieczności operacji. Sam miałem tego typy przypadki, które potwierdzają jak istotna jest rehabilitacja. Pomimo, że zabieg operacyjny to pole do popisu dla neurochirurga to jednak bez wkładu fizjoterapeuty i pacjenta praca chirurga może pójść na marne!


Gojenie po operacji kręgosłupa


W tym momencie warto żebyś zrozumiał o co chodzi z gojeniem struktur kręgosłupa po operacji. Gojenie to proces, który musi przebiegać naturalnie, nasz wpływ na proces gojenia jest niewielki. Możemy go wspomagać, ale ciężko go znacząco przyspieszyć. W przypadku gojenia konieczna jest cierpliwość i stworzenie odpowiednich warunków. Warto żebyś wiedział, że gojenie

– tkanki skórnej to okres około 2-3 tygodni

– więzadeł, torebki stawowej to okres 3-7 tygodni

– krążka międzykręgowego to okres około 4-8 tygodni

– struktur kostnych leżących wokół kręgosłupa to okres około 8-16 tygodni

– struktur nerwowych to okres od kilku tygodni do kilku miesięcy

* Wszystkie powyższe okresy bazują na danych z literatury i moich doświadczeniach własnych. Jednakże są one tylko uogólnieniem ponieważ, każdy przypadek jest inny i rokowania czasu gojenia danej tkanki są zależne od stopnia uszkodzenia, chorób towarzyszących, wieku biologicznego (nie koniecznie metryki), rodzaju operacji, rodzaju rehabilitacji, odżywiania i suplementacji oraz Twojego zaangażowania.


Czas mija a Twoje objawy nie odchodzą :(


Kiedy jest już kilka tygodni od operacji lub co gorsze kilka miesięcy, a Ty nie czujesz się tak jak oczekiwałeś/aś zaczynają pojawiać się pytania w głowie, na które rzadko otrzymujesz zadowalającą odpowiedź (niestety wielu fizjoterapeutów i lekarzy nie zawsze ma czas by udzielić pełnej i właściwej odpowiedzi).

Myślę, że w tym momencie warto sięgnąć trochę do teorii. Czym jest ból (nie wiele osób zdaje sobie sprawę jak tak naprawdę działa „system” bólu.

Fenomen bólu

Według światowej organizacji, która zajmuje się bólem, ból jest subiektywnym uczuciem oraz emocjonalną reakcją na uszkodzenie tkanki. Na odczucie bólu składa się kilka komponentów

– miejsce uszkodzenia, rodzaj i intensywność bólu

– ocena swoich dolegliwości ze względu na swoją wiedzę medyczną oraz doświadczenia życiowe

– ból jako charakter cierpienia

Wszystkie te składowe odczuwania bólu mogą wpływać na zupełnie inne odczucie bólu u kilku osób z tym samym uszkodzeniem!!!

W temacie problematyki bólu warto również wspomnieć o:

Hiperalgezji: sytuacja wzmożonego odczucia bólu na pojedynczy bodziec bólowy (czujemy większy ból niż powinniśmy czuć)

Allodynii: jest to sytuacja pojawienia się bólu wywołanego przez bodźce, które nie powinny wywołać bólu!

W praktyce w obydwu tych przypadkach delikatny kontakt ręki ze skórą lub stawem może wywoływać ból. Całość tych różnych mechanizmów wymaga dużego doświadczenia dla postawienia właściwego rozpoznania.

Złożoność problematyki bólu


Ból po operacji kręgosłupa jako duży problem wielu pacjentów


Utrzymujący się ból po operacji kręgosłupa jest bardzo złożonym zagadnieniem. Może on mięć różne składowe powiązane z uszkodzeniem

– układu receptorowego (systemu czujników obecnych w wielu strukturach naszego ciała)

– ośrodkowego układu nerwowego (mózg i rdzeń kręgowy)

– obwodowego układu nerwowego (nerwy wychodzące z rdzenia kręgowego)

– systemu psychogennego.

Ból utrzymujący się po zabiegach operacyjnych na kręgosłupie ma swoją nazwę medyczną FBSS czyli failed back surgery syndrome (zespół bólowy po nieskutecznych operacjach kręgosłupa). W mojej opinii sama nazwa nie jest tu odpowiednia, ponieważ w wielu przypadkach operacja była skuteczna jednak ból jest wynikiem:

– pozostałych możliwości (lepszy efekt nie był możliwy)

– nieprawidłowego procesu rehabilitacji

– braku profilaktyki przeciążeń

FBSS to ból utrzymujący się po operacji kręgosłupa (pierwszej lub kolejnej) w rejonie odcinka lędźwiowego, szyjnego lub piersiowego, który może promieniować do kończyn. Pojawienie się FBSS według różnych badaczy ma inną wartość. Rozbieżność pojawienia się tego syndromu waha się od 5-40% co pokazuje jak ogromne są różnice między różnymi badaczami. Warto wspomnieć w tym momencie o kryteriach. W mojej opinii o syndromie FBSS możemy mówić dopiero po około 3-4 miesiącach od zabiegu. Zależy to oczywiście od rodzaju zabiegu (różne uszkodzenia struktur), ale koniecznie musimy dać organizmowi czas na regenerację tkanek oraz poczekać na efekty prowadzonej rehabilitacji.

Liczba pacjentów poddanych operacjom kręgosłupa stale rośnie, co wiąże się również z faktem rosnącej liczby osób zmagających się z FBSS. W opinii badaczy w większości przypadków można ustalić przyczynę utrzymywania się dolegliwości bólowych po operacjach kręgosłupa. W mojej opinii nie jest to takie proste.

Dlaczego tak się dzieje? Lekarze (neurochirurdzy i neurolodzy) bazują głównie na ocenie diagnostyki obrazowej (jeśli tam jest wszystko ok to pacjent powinien być zdrowy). Drugą ich formą oceny jest badanie (ocena czucia, rejon dolegliwości bólowych, odruchy, siła mięśniowa). Ilość zebranych informacji potrafi być duża, niestety często nie wystarczająca. Lekarze nie szkolą się w kierunku oceny struktur stawowych, mięśniowo-powięziowych oraz neurodynamiki układu nerwowego. Znają budowę tych systemów ale nie potrafią precyzyjnie badać ich funkcji. Te umiejętności posiadają fizjoterapeuci i osteopaci, jednak z kolei oni nie mają takiej wiedzy odnośnie diagnostyki obrazowej oraz doświadczenia zdobytego podczas wykonywania zabiegów chirurgicznych.

Brak korelacji wniosków płynących od lekarza i fizjoterapeuty często zostawia pacjenta z problemem, którego ciężko rozwiązać nie mając wiedzy medycznej i bazując na trudnych pojęciach przeczytanych na forach medycznych. O diagnostyce pacjentów pod kątem FBSS będę pisał w dalszej części artykułu.


Przyczyny bólu po operacji kręgosłupa


Ostatecznie podjąłem się próby usystematyzowania problemu utrzymującego się bólu po zabiegach chirurgicznych w rejonie kręgosłupa. Na ile to możliwe postaram się określić rejon bólu, co może nasilać problem i przybliżony czas gojenia. Z góry zaznaczam, że nie będzie to proste (medycyna to nie matematyka tu nie zawsze 2+2 = 4 :(


1 Zablokowanie stawów międzykręgowych

Stawy międzykręgowe (lewy i prawy) odpowiadają za ruch w danym segmencie kręgosłupa (dwa sąsiadujące ze sobą kręgi). ich prawidłowa funkcja (między innymi) determinuje nasze możliwości ruchowe, które u większości osób były już przed operacja znacznie ograniczone. Na funkcję stawów międzykręgowych ma wpływ wiele czynników:

– ograniczenie ruchu stawowego przed operacją

– zabieg operacyjny z całym szeregiem uszkodzonych lokalnych tkanek (nie wszystkie struktury są ponownie zszyte, te najmniejsze niekoniecznie)

– czas unieruchomienia po zabiegu

Ból ze stawów międzykręgowych odczuwany jest zazwyczaj lokalnie czyli w niewielkiej odległości od kręgosłupa. Nie powinien przekraczać rejonu kilkunastu centymetrów od wyrostków kolczystych (część kręgu wyczuwalna przez skórę). W przypadku ograniczenia ruchomości stawów międzykręgowych nie powinniśmy mieć objawów neurologicznych (drętwienie, pieczenie, brak czucia, osłabienie siły mięśniowej) promieniujących do kończyny górnej (w przypadku operacji na odcinek szyjny) oraz kończyny dolnej (w przypadku operacji odcinka lędźwiowego). Ból może mieć umiarkowane nasilenie i zazwyczaj będzie połączony z ruchem. Jeśli wykonujemy jakiś ruch, który na końcu kończy się bólem to jest szansa, że jest on związany z nieprawidłowym działaniem stawów.

Często ból może być nasilony po dłuższym unieruchomieniu (po nocy, dłuższym siedzeniu). W przypadku kręgosłupa szyjnego może to być ruch skrętu głowy, lub patrzenia do góry, w przypadku odcinka lędźwiowego może to być ruch prostowania się lub przeginania do tyłu. W przypadku stawów międzykręgowych objawy nie powinny się pojawiać w spoczynku!

W przypadku bólu spowodowanego zaburzeniem pracy stawów międzykręgowych objawy mogą się utrzymywać do czasu poprawy ruchomości przez doświadczonego fizjoterapeutę lub osteopatę. Potrafią oni dzięki mobilizacjom stawowym poprawić ruchomość zaburzonych segmentów kręgosłupa. Po operacji nie wskazane są techniki szybkiej mobilizacji (związane z kliknięciem w stawie) w rejonie zabiegu. Warto zdać sobie sprawę, że sama praca terapeuty nie załatwia problemu. Każda poprawa ruchomości powinna być uzupełniona o ćwiczenia poprawiające/utrzymujące ruchomość stawową, neuromobilizację oraz pracę nad stabilizacją mięśniową.

Więcej o problemach w stawach międzykręgowych znajdziesz tutaj.

2 Zmiana biomechaniki działania kręgosłupa

* przy założeniu prawidłowo wykonanej operacji.

Problem ten jest mocno powiązany z problemem zaburzeń pracy stawów międzykręgowych. Operacja to wielkie zmiany dla struktur Twojego kręgosłupa (w przypadku operacji mało inwazyjnych uszkodzenia są mniejsze). Wprowadzanie skalpela, innych narzędzi chirurgicznych oraz często metalowej stabilizacji nie jest możliwe przez małą dziurkę w plecach. Konieczne jest cięcie skóry, powięzi, struktur torebkowo-więzadłowych, mięśni oraz praca na strukturach krążka międzykręgowego i kościach (nie wspomnę już o drobnych naczyniach i nerwach).

Ten kto nie był na zabiegu chirurgicznym (ja miałem tą okazje kilkukrotnie) nie wie jakie to wyzwanie dla neurochirurga.

Pracując na tak drobnych strukturach, musi dojść do pewnych uszkodzeń. W miarę możliwości chirurdzy zszywają wszystkie możliwe tkanki, starając się zachować wcześniejszą budowę anatomiczną, jednak kręgosłup po operacji już nie będzie taki jaki był wcześniej.

Taka sytuacja zmienia biomechanikę pracy kręgosłupa, gdzie dochodzi do powstania nowej sytuacji.

– osłabienie działania struktur mięśniowych (spowodowana cięciem i trudnością zszycia lokalnych mięśni łączących sąsiednie kręgi)

– mniejsza stabilność struktur torebkowo-więzadłowych oraz powięzi

– inna praca danego segmentu kręgosłupa (inne działanie krążka międzykręgowego w wyniku usunięcia „materiału dyskowego”).

– inna praca stawów międzykręgowych (zmiana ustawienia krążków międzykręgowych, więzadeł, torebek stawowych oraz mięśni)

– inna prac struktur nerwowych (odbarczanie uciśniętego nerwu, możliwe bliznowacenie opon rdzenia kręgowego)

– przebudowa kostna (w przypadku operacji na kręgach związanych z zastosowaniem metalowej stabilizacji: pręty, śruby)

Wszystko razem daje ogromne lokalne zmiany pracy kręgosłupa, które:

– zmieniają działanie sąsiednich stawów kręgosłupa (możliwe ograniczenie ruchomości lub powstanie niestabilności)

– wpływają na cały układ ruchu (jedne słabe ogniowo zmienia działanie całości)

Podsumowując w przypadku dobrze wykonanego zabiegu w pierwszych 3-4 miesiącach po operacji za dolegliwości bólowe mogą odpowiadać gojące się tkanki i nowy układ pracy całego odcinka kręgosłupa (kręgosłup ucz się nowego ustawienia).

Złożona biomechanika kręgosłupa

W przypadku bólu utrzymującego się po zabiegu w dłuższej perspektywie czasu (powyżej 3-4 miesięcy) istnieją dwa scenariusze:

a) ból wynika z braku wygojenia wszystkich struktur oraz nie osiągniętych jeszcze wszystkich efektów rehabilitacji (poprawa stabilności oraz ruchomości).

b) uszkodzenia przed operacją były bardzo duże, a możliwości wykonania operacji (prawidłowej) były tak wymagające, że nowy układ struktur kręgosłupa nie pozwoli na całkowite złagodzenie dolegliwości bólowych.

W przypadku dolegliwości bólowych związanych ze zmianą biomechaniki kręgosłupa objawy mogą być zlokalizowane wokół kręgosłup oraz w obszarze kilkunastu centymetrów od niego. Jeśli struktury nerwowe zostały odbarczone prawidłowo nie powinny być znacznych objawów neurologicznych (ból, pieczenie, drętwienie, osłabienie siły mięśniowej, ból elektryzujący) w obrębie kończyn.

Ból może mieć umiarkowane nasilenie (ból ostry również jest możliwy) i zazwyczaj będzie połączony z ruchem. Jeśli wykonujemy jakiś ruch, który na końcu kończy się bólem to jest szansa, że jest on związany ze zmianą budowy lokalnych struktur stawowych. Podobnie jak w przypadku stawów międzykręgowych ból może być nasilony po dłuższym unieruchomieniu (po nocy, dłuższym siedzeniu). W przypadku kręgosłupa szyjnego może to być ruch skrętu głowy, lub patrzenia do góry, w przypadku odcinka lędźwiowego może to być ruch prostowania się. Objawy mogą się również pojawić w przypadku nieprawidłowych nawyków:

– odcinek szyjny i piersiowy (siedzenie i stanie z głową i barkami pochylonymi do przodu, dźwiganie ciężkich przedmiotów, kichanie, kaszel)

– odcinek lędźwiowy (siedzenie i stanie w pochyleniu, schylanie się na prostych kolanach, dźwiganie ciężkich przedmiotów, kichanie, kaszel)

Terapia powinna być ściśle uzależniona od przyczyn dolegliwości. Konieczna jest bardzo dokładna analiza stanu struktur anatomicznych w wynikach badań obrazowych przez lekarza. Dodatkowo fizjoterapeuta powinien dokładnie ocenić funkcje kręgosłupa. wspólne wnioski fizjoterapeuty i neurochirurga powinny być wstępem to nakreślenia strategii leczenia.

Bliznowacenie tkanek nerwowych

Jest to jedna z kolejnych przyczyn utrzymywania się dolegliwości bólowych po zabiegu operacyjnym. Niestety przyczyna ta może mieć trwałe konsekwencje. Rdzeń kręgowy oraz wychodzące z niego nerwy rdzeniowe to struktury ściśle chronione przez opony rdzenia kręgowego.

Blizna po operacji kręgosłupa

Podczas operacji kręgosłupa gdzie dochodzi do odbarczenia nerwów i usunięcia materiału dyskowego dochodzi do niewielkich uszkodzeń przestrzeni zewnątrz oponowej i podpajęczynówkowej. Problem ten może być uwidoczniony w wynikach badań obrazowych, gdzie można zobaczyć bliznowacenie tkanek i włóknienie około nerwowe. Jest to częsty problem u wielu pacjentów. Problem bliznowacenia może wynikać z dwóch głównych czynników:

– brak ruchu zaraz po zabiegu. Tego typu strategia jest konsekwencja starszego podejścia do modelu regeneracji tkanek oraz powrotu sprawności w stylu „poczekajmy aż się wszystko zagoi w bezruchu”. Niestety nie jest to najlepsze wyjście, ponieważ odpowiednio dawkowany ruch sprzyja poprawie lokalnego krążenia, które wpływa na szybsze gojenie tkanek. Ponadto ruch będzie wpływał na powrót prawidłowej funkcji wielu struktur stawowych nie dopuszczając do tworzenia się nieprawidłowych połączeń (zrostów) i blizn. Oczywiście ruch musi być zaakceptowany przez lekarza i odpowiednio dozowany przez bardzo doświadczonego fizjoterapeutę!

* po niektórych zabiegach dłuższe unieruchomienie jest koniecznie i nie ma od niego odwrotu (co może mieć wpływ na rokowania… sytuacja w stylu między młotem a kowadłem)

– kolejna operacja. Jest wiele osób, których licznik operacji na kręgosłupie nie zamknął się na pierwszym zabiegu. Trzecia, czwarta lub piąta operacja to kolejne powikłania i dalsze cięcie różnych struktur. Każda z operacji niesie za sobą powikłania, które się kumulują. Wszystko to wpływa na coraz to liczniejsze blizny i zrosty.

W przypadku dolegliwości bólowych związanych z bliznowaceniem objawy mogą być bardzo różnie zlokalizowane :( Mogą dotyczyć struktur kręgosłupa (kłucie podczas ruchu) jak i mogą promieniować w kierunku kończyny dolnej (w przypadku kręgosłupa lędźwiowego) oraz kończyny górnej (w przypadku kręgosłupa szyjnego). Do objawów może należeć: ból, pieczenie, drętwienie, osłabienie siły mięśniowej, ból elektryzujący.

Ból może mieć umiarkowane lub duże nasilenie zazwyczaj będzie połączony z ruchem tułowia i kończyn (napięcie blizn i zrostów oraz ograniczonych nerwów). ból może być nasilony po dłuższym unieruchomieniu (po nocy, dłuższym siedzeniu).

Jeśli blizny i zrosty są w Twoim przypadku prawdopodobne terapia powinna iść w kierunku poprawy przesuwalności tkanek nerwowych względem struktur je otaczających. Nazwa tej terapii to neuromobilizacje. Ważna jest również poprawa ruchomości w sąsiadujących odcinkach kręgosłupa oraz poprawa stabilności mięśniowej. Terapia powinna być wykonywana tylko przez doświadczonych fizjoterapeutów i nie powinna nasilać dolegliwości bólowych. Niestety obecność przerośniętych blizn i zrostów pogarsza rokowania :(

Ból stawu krzyżowo-biodrowego


*problem dotyczy tylko operacji na kręgosłupie lędźwiowym

Staw krzyżowo-biodrowy to bardzo istotny staw dla funkcji obręczy biodrowej. Łączy on talerze miednicy z kością krzyżową. Staw posiada bardzo niewielki stopień ruchomości jednakże ta ruchomość jest dość istotna. Przez staw krzyżowo-biodrowy przechodzą ogromne siły przenoszone z kręgosłup na kończyny dolne i odwrotnie.

Stawy krzyżowo-biodrowe

W przypadku utrzymującego się bólu po operacji kręgosłupa lędźwiowego ból może wynikać z podrażnienia struktur tego stawu. Sytuacja ta może być konsekwencją kilku procesów.

– podrażnienie stawu podczas operacji: Staw krzyżowo-biodrowy sąsiaduje z ostatnimi segmentami kręgosłupa L5-S1 oraz L4-L5 gdzie najczęściej pojawiają się przepukliny. Neurochirurg odbarczając struktury nerwowe musi wykonać odpowiednie duże cięcie. To powoduje że bliski rejon stawu (więzadła, mięśnie stabilizujące) mogą zostać podrażnione podczas samej operacji lub w trakcie gojenia

– zmiana mechaniki działania segmentów kręgosłupa lędźwiowego może wywołać na przeciążenie stawów krzyżowo-biodrowych, a w konsekwencji ból.

Ból ze stawów krzyżowo-biodrowego (zazwyczaj tylko jednego) jest lokalny (ból górnej części pośladka). Ból może promenować w kierunku bocznej części biodra, oraz w dól aż do kolana. Często zaburzenie stawu krzyżowo-biodrowego może prowadzić silne dolegliwości podczas chodzenia oraz uczucie osłabienia nogi. Staw krzyżowo-biodrowy zazwyczaj nie promieniuje poniżej kolana i nie powinien dawać zaburzeń neurologicznych (zaburzenie czucia, ból elektryzujący). Ból może mieć umiarkowane lub duże nasilenie i zazwyczaj będzie połączony z ruchem (schylanie się, chodzenie) jednakże równie często może boleć podczas samego siedzenia. Często ból może być nasilony po dłuższym unieruchomieniu (po nocy, dłuższym siedzeniu).

W przypadku bólu spowodowanego zaburzeniem pracy stawów krzyżowo-biodrowych objawy mogą się utrzymywać do czasu poprawy ich ruchomości przez doświadczonego fizjoterapeutę lub osteopatę. Potrafią oni dzięki mobilizacjom stawowym poprawić ruchomość stawu, rozluźnić lokalne więzadła oraz napięty układ mięśniowo-powięziowy. Zaraz po operacji nie wskazane są techniki szybkiej mobilizacji stawu krzyżowo-biodrowego (związane z kliknięciem). Warto zdać sobie sprawę, że sama praca terapeuty nie załatwia problemu. Każda poprawa ruchomości powinna być uzupełniona o ćwiczenia poprawiające/utrzymujące ruchomość stawową oraz pracę nad stabilizacją mięśniową.


Podrażnienie kości guzicznej (ogonowej)


*problem dotyczy tylko operacji na kręgosłupie lędźwiowym

Kolejnym powodem utrzymujących się dolegliwości bólowych może być kość guziczna. Kość guziczna ma kilka centymetrów, łączy się z kością krzyżową i jest zakończeniem kręgosłupa. Teoretycznie kość nie posiada, żadnej istotnej funkcji. W praktyce to miejsce przyczepu powięzi i więzadeł. Kość ogonowa jest tak zlokalizowana, że w przypadku podrażnia/uszkodzenia jej połączenia z kością krzyżową lub okolicznych więzadeł (w trakcie operacji np. podczas założenia metalowej stabilizacji) może dojść do nieprzyjemnych dolegliwości bólowych w rejonie pośladków. Najczęściej charakterystycznym objawem jest ból głęboki w rejonie odbytu. Największe objawy mogą się pojawić podczas siedzenia (im dłużej i twardziej tym gorzej), często chodzenie i stanie nie powoduje żadnych objawów. Pacjenci często siedząc na jednym pośladku nie mają żadnym objawów. Podrażnienie kości zwiększa jej wrażliwość i znacznie utrudnia gojenie.

Położenie kości ogonowej (guzicznej)

W przypadku bólu spowodowanego podrażnieniem kości guzicznej kluczowe jest odciążenie (unikanie siedzenia i ćwiczeń wywołujących ból pomiędzy pośladkami). Z czasem (zazwyczaj 2-3 miesiące) ból powinien się łagodzić. Niestety im więcej drażnienia tym dłuższe gojenie.

Więcej o problemach kości guzicznej znajdziesz  tutaj


Zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa


Bardzo często utrzymujący się ból po operacji jest wynikiem choroby zwyrodnieniowej kręgosłupa. Choroba zwyrodnieniowa obejmuje wszystkie struktury, które tworzą staw: podchrzęstną warstwę kości, torebkę stawową, więzadła oraz mięśnie. W wyniku zmian zwyrodnieniowych kręgi ulegają deformacji. Ich struktura staje się nierówna, tworzą się wyrośla kostne (osteofity), dochodzi do zwapnień w obrębie więzadeł, torebki stawowej oraz mięśni. Ponadto dochodzi do zmiany ustawienia kręgów w przestrzeni (zmniejszenie przestrzeni pomiędzy kręgami oraz przesunięcia w kierunku przednio-tylnym), co zmniejsza możliwości przenoszenia obciążeń.

Całkowite zahamowanie procesu zwyrodnieniowego nie jest możliwe. Choroba zwyrodnieniowa to często początek innych problemów kręgosłupa, które rozwijając się prowadzą do dyskopatii z uciskiem na nerwy rdzeniowe. Bardzo często silne objawy neurologiczne w kończynie górnej lub dolnej zmieniają „priorytet” bólu. Ból wywołany chorobą zwyrodnieniową, który był odczuwany przez lata nie jest już głównym problem (ból nie jest ostry).

Po operacji, kiedy minęły najgorsze objawy bardzo często choroba zwyrodnieniowa przypomina się. Szczególnie, że zmienia się biomechanika kręgosłupa oraz pojawia się konieczność tymczasowego unieruchomienia.

Zmiany zwyrodnieniowe

Ból związany z chorobą zwyrodnieniową kręgosłupa boli lokalnie czyli w niewielkiej odległości od kręgosłupa. Ból nie powinien przekraczać rejonu kilkunastu centymetrów od wyrostków kolczystych (część kręgu wyczuwalna przez skórę). W przypadku zwyrodnień kręgosłupa nie powinniśmy mieć objawów neurologicznych (drętwienie, pieczenie, brak czucia, osłabienie siły mięśniowej) promieniujących do kończyny górnej (w przypadku operacji na odcinek szyjny) oraz kończyny dolnej (w przypadku odcinka lędźwiowego).

Ból może mieć umiarkowane nasilenie i zazwyczaj będzie połączony z ruchem. Często ból może być nasilony po dłuższym unieruchomieniu (po nocy, dłuższym siedzeniu, staniu). W przypadku kręgosłupa szyjnego objawy może nasilać ruch skrętu głowy, patrzenie do góry, w przypadku odcinka lędźwiowego może to być ruch prostowania się (przeginania do tyłu).
W przypadku bólu spowodowanego chorobą zwyrodnieniową stawów mogą wystąpić dwa scenariusze rehabilitacji

a) W przypadku niewielkich zmian zwyrodnieniowych poprawa globalnej ruchomości kręgosłupa poprzez mobilizacje stawowe, właściwe dobrane ćwiczenia oraz pracę nad stabilizacją mięśniową mogą znacznie złagodzić dolegliwości

b) w przypadku mocno zaawansowanej choroby zwyrodnieniowej terapia zaproponowana dla pkt. a może już nie być tak skuteczna. Uszkodzenie struktur stawu na przestrzeni lat jest tu kluczowe. Jednakże założenia terapii zawarte w pkt. a mogą wpływać na spowolnienie choroby zwyrodnieniowej.

Więcej o zwyrodnieniach kręgosłupa znajdziesz tutaj.



Ból głowy po operacji kręgosłupa


* dotyczy operacji w odcinku szyjnym

W przypadku operacji na odcinku szyjnym czasami utrzymującym się objawem mogą być bóle głowy. Połączenie głowy z szyją oraz wszystkie stawy międzykręgowe w odcinku szyjnym i szyjno-piersiowym to kluczowe struktury wpływające na prawidłową funkcję szyi i głowy. Ograniczenie ruchomości powyższych stawów w połączeniu z dużym napięciem mięśniowym z tyłu głowy mogą być jedną z głównych przyczyn utrzymujących się bólów głowy. U większości osób powyższe segmenty kręgosłupa były już przed operacją znacznie ograniczone. Dodatkowo zabieg operacyjny z całym szeregiem uszkodzonych lokalnych tkanek (nie wszystkie struktury są ponownie zszyte) oraz unieruchomienie po zabiegu może powodować dalsze ograniczenia, które mogą wywoływać bóle głowy.

Ból głowy może mieć około100 różnych przyczyn :( ale te pochodzenia kręgosłupowego są bardzo częste. Ich charakterystycznym objawem jest ból wychodzący z tylnej części głowy, który może promieniować w kierunku bocznym, w górę głowy lub na szyję.

Ból może mieć umiarkowane lub duże nasilenie i często będzie połączony z ruchem głowy. W przypadku kręgosłupa szyjnego może to być ruch skrętu głowy, opuszczenie głowy w dół lub patrzenia do góry. Często ból może być nasilony po dłuższym unieruchomieniu (po nocy).

W przypadku bólu głowy spowodowanego zaburzeniem funkcji stawów objawy mogą się utrzymywać do czasu poprawy ruchomości przez doświadczonego fizjoterapeutę lub osteopatę. Potrafią oni dzięki mobilizacjom stawowym poprawić ruchomość zaburzonych segmentów kręgosłupa. Zaraz po operacji nie wskazane są techniki szybkiej mobilizacji (związane z chrupnięciem w stawie). Bardzo istotnym czynnikiem łagodzenia bólu głowy powinno być rozluźnienie mięśnie szyi oraz głowy. Dzięki temu poprawia się lokalne krążenie i odżywienie tkanek oraz ruchomość połączenia głowy z szyją. Warto zdać sobie sprawę, że sama praca terapeuty nie załatwia problemu. Każda poprawa ruchomości powinna być uzupełniona o ćwiczenia poprawiające/utrzymujące ruchomość stawową, oraz pracę nad stabilizacją mięśniową.

O bólu głowy więcej możesz przeczytać tutaj


Komplikacje operacyjne jako problem utrzymującego się bólu

Powikłania pooperacyjne stanowią kolejną grupę dolegliwości, które mogą wpływać na utrzymujący się ból. Istnieje wiele czynników, które mogły pójść nie tak:

– błędna lokalizacja zabiegu operacyjnego

– błędne rozpoznanie (diagnoza przyczyn dolegliwości nie była trafna)

– niewystarczające usunięcie materiału dyskowego (po operacji występuje dalszy ucisk materiału dyskowego na struktury nerwowe)

– niestabilność stawowa (zły dobór elementów stabilizacji: śruby, pręty, wyciek cementu poza trzon kręgu)

– zakażenia, infekcje, zakrzepica żył głębokich

– błędy podczas operacji (uszkodzenie struktur nerwowych: nerwów, opony twardej rdzenia kręgowego


Niestety leczenie operacyjne od leczenia zachowawczego odróżnia aspekt leczenia powikłań. Na ten temat istnieją liczne badania. Według nich liczba powikłań może sięgać nawet 30 % pacjentów. Oczywiście powikłania maja różny charakter więc ciężko o dokładne dane.

Metalowa stabilizacja po operacji kręgosłupa. Fot.1

Problem powikłań pooperacyjnych łatwo oceniać. Wielu osób od razu powie, że lekarz popełnił błąd. Takie się zdarzają i owszem, ale musicie sobie zdać sprawę z wysokości ustawionej poprzeczki. Jeśli spojrzymy na atlas anatomiczny i wygląd struktur kręgosłupa to wszystko wydaje się proste i oczywiste, niestety po przecięciu pierwszej warstwy skóry sytuacja wydaje się zupełnie inna. Tu liczą się milimetry, wszędzie pełno krwi, a każda struktura jest mało widoczna i podatna na nieodwracalne uszkodzenie. Dodatkowo struktury kości i stawu są już mocno zdegenerowane, co wszystko razem utrudnia wykonanie zadania.

W przypadku komplikacji wywołanych zabiegiem operacyjnym, sytuacja powinna być wyjaśniona przez lekarza podczas kontroli i wykonywania zdjęć obrazowych oraz innych badań dodatkowych.


Złożoność zabiegu operacyjnego

Neuropatia jako najczęstsza przyczyna bólu kręgosłupa po operacji


Neuropatia to bardzo złożone zjawisko, nie do końca zrozumiane przez lekarzy i fizjoterapeutów. Neuropatia to utrzymujący się ból związany z nieprawidłowym funkcjonowaniem układu nerwowego. Objawem neuropatii będą objawy zbliżone do objawów neurologicznych sprzed operacji (w kończynie dolnej – odcinek lędźwiowy i kończynie górnej – odcinek szyjny).

– objawy dodatnie : ból samoistny, ból rzutujący, przeczulica, mrowienie, pieczenie, nieprzyjemne uczucie zimna, klucie, ból elektryzujący, swędzenie

– objawy ujemne: brak czucia bólu, brak czucia powierzchownego

Bardzo często lekarze używają różnych skal do oceny neuropatii. W mojej opinii skale ilościowe nie są tu trafne bo każdy pacjent jest inny i trzeba go analizować indywidualnie a nie na podstawie statystyki.

Postaram się pokrótce wyjaśnić jak mogło dojść do utrzymywania się nieprzyjemnych objawów skoro problem w kręgosłupie został usunięty (tylko taką opcję tu analizuję). W prawidłowym działającym systemie każdy ból np. stłuczenie kości będzie dawał reakcje receptorów bólu, które poprzez rdzeń kręgowy dadzą informację do mózgu, stamtąd w dól po analizie problemu zostaną zaktywizowane systemy łagodzące ból (m. in. system opoidoergiczny, noraadrenoergiczny, gabaergiczny, serotoninowy). W przypadku neuropatii cały ten system bólu nie działa prawidłowo i dochodzi do jednej z kilku możliwości

– mózg utrwala sobie program bólu (ośrodkowa sensytyzacja). Ból już tak długo trwa, że pomimo że problemu już nie ma (albo jest niewielki) mózg „zapamiętał sobie” ten program

– dochodzi do obniżenia progu bólowego

– włókna nerwowe rozrastają się, jednocześnie przeplatając się z włóknami czuciowymi co daje reakcje Hiperalgezji i Allodyni o której pisałem we fragmencie poświęconym fenomenowi bólu.



Neuropatia

Można by dużo o tym pisać od strony anatomii i biochemii, ale ja podsumuję to dodając do tego mój pogląd na sytuację (w pracy zawodowej stykam się z problemem neuropatii).

Jeżeli ucisk na nerw trwał długo lub był bardzo silny spowodowało to uszkodzenie struktur nerwowych (trwałe i wielu przypadkach nieodwracalne). Pomimo, że zabieg operacyjny usunął przyczynę problemu (ucisk materiału dyskowego na nerw) to uszkodzenia samego nerwu pozostały. Będą one dalej dawać objawy neurologiczne (na szczęście zazwyczaj mniejsze niż wcześniej) takie jak: drętwienie, zaburzenia czucia, pieczenie, ból elektryzujący.

To, że odczucie bólu jest powiązane z działaniem mózgu, dodatkowo komplikuje sprawę. Taka zależność powoduje, że na odczucie bólu będzie wpływał Twój nastrój (napięcie nerwowe może zwiększać odczuwanie bólu, natomiast dobre samopoczucie, alkohol, marihuana mogą wpływać na mniejsze odczuwanie bólu). Niestety problemem neuropatii jest fakt, że objawy wywoływane są niewielkimi bodźcami, które nie powinny ich wywoływać (delikatny dotyk skóry, kontakt skóry z ubraniem czy siedzeniem).

Dodatkowo według moich doświadczeń problem ten częściej dotyka osób wrażliwych, przejmujących się, mających większa wiedzę medyczną. Najgorsze w przypadku neuropatii jest rozczarowanie efektami operacji, które mogą przemienić się w depresję (miało nie boleć a cały czas boli pomimo, ze kręgosłup jest naprawiony …wrrrrrrrr :(

Jednakże sytuacje życiowe, w których ból jest mało odczuwany (zapomnienie o problemie- kiedy dużo się dzieje lub podczas snu) świadczą, że obiektywnie problem nie jest aż tak duży (o dużym bólu zęba czy nogi nie da się zapomnieć). Niestety to nasz mózg i złożoność budowy systemu odczuwania bólu komplikują sytuację.

Zachęcam do komentowania!
Przemek Jureczko

mgr Przemek Jureczko

Jestem fizjoterapeutą i propagatorem zdrowego stylu życia. Moim celem nr 1 jest powrót pacjentów do sprawności. Pisząc i nagrywając dla Was materiały staram się wskazać właściwą drogę do zdrowia i pokazać ile zależy od Ciebie!